PRISTUPNICA Oldtimerklub Pušća                               

Prezime:                                  ime:                                                                slika

Adresa:                                          

Mjesto:                                                                                              

Datum rođenja:        -          -                       broj osobne karte:. . . . . . . . . . . . . . .

OIB:   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .                                                   

Mailadresa                                @                                     obavezno za sve obavijesti !

(ako nemate mailadrese, ne možemo Vas primiti u članstvo kluba)

Broj telefona:                                            mobitel:

Stručna sprema:

Želite sudjelovati u organizaciji kluba ?:

Obvezujem se biti prisutan na godišnjoj skupštini, te biti aktivan član kluba....

Ne želimo članove, koji se učlanjuju samo radi materijalne pogodnosti , npr.jeftina osiguranja! 

Bavim se djelatnosti:

(koja može biti korišna za ostale članove !)

Oldtimere u posjet :    

M = motorkotač     A =  automobil      T = traktor         O = ostalo

Za potvrda ovdje  navedite:

Marke vozila:

god. Proizvodnje:

br.sašija:

Reg.broj (ako ima):

Datum učlanjenja,

Potpis: